QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO PRÉ-CONSULTA

AVALIAÇÃO PSICOLÓGICA PARA PROCEDIMENTOS DE REDESIGNAÇÃO SEXUAL

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TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

Este questionário é parte inicial do processo de avaliação psicológica para procedimentos de redesignação sexual, de acordo com as diretrizes do Conselho Federal de Psicologia e normas do Conselho Federal de Medicina para procedimentos relacionados à identidade de gênero.

As informações aqui fornecidas são confidenciais e serão utilizadas exclusivamente para fins da avaliação psicológica. Este questionário será complementado por entrevista clínica e outras técnicas de avaliação psicológica durante a consulta.

A decisão final sobre sua aptidão para procedimentos de redesignação sexual não será baseada apenas neste questionário, mas no conjunto completo da avaliação.

Ao preencher este questionário, você confirma que está ciente do processo de avaliação e autoriza a utilização das informações para fins profissionais.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1.1 Nome completo*

1.2 Data de nascimento*

1.3 Idade*

1.4 CPF*

1.5 DDD + WhatsApp*

1.6 E-mail*

1.7 Escolaridade*

1.8 Profissão/Ocupação atual*

HISTÓRICO PROFISSIONAL

3.1 Você está trabalhando atualmente?*

Sim

Não

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

4.1 Estado civil*

4.2 Você está em um relacionamento atualmente?*

Sim

Não

4.3 Você tem filhos?*

Sim

Não

4.4 Com quem você mora atualmente?*

4.5 Quais pessoas você considera como sua rede de apoio?*

4.6 Sua família tem conhecimento sobre sua identidade de gênero?*

Sim, todas estão cientes e me apoiam

Sim, mas nem todas me apoiam

Não, a maioria não sabe

Não, preferi não comentar com ninguém

HISTÓRICO DE SAÚDE

5.1 Altura*

5.2 Peso atual*

5.3 Há quanto tempo está com este peso?*

5.4 IMC atual (se souber)

5.5 Possui alguma doença física diagnosticada?*

Sim

Não

5.6 Você consulta profissionais de saúde regularmente?*

Sim

Não

5.7 Faz uso de medicação contínua?*

Sim

Não

EXPERIÊNCIA COM IDENTIDADE DE GÊNERO

7.1 Quando você começou a perceber que sua identidade de gênero diferia do sexo designado ao nascer?*

7.2 Descreva sua jornada de autodescoberta e aceitação da sua identidade de gênero:*

7.3 Há quanto tempo você vive de acordo com sua identidade de gênero?

SOBRE OS PROCEDIMENTOS DESEJADOS

8.1 Há quanto tempo considera realizar os procedimentos desejados?*

8.2 Quais são suas principais motivações para realizar os procedimentos?*

8.3 Por favor, descreva com suas palavras suas expectativas com os procedimentos*

8.4 Em quanto tempo você espera atingir este resultado?

8.5 O que você considera que mudará na sua vida após o procedimento?

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

Ao enviar este questionário, declaro que:

•As informações fornecidas são verdadeiras e completas
•Estou ciente que este questionário é apenas parte do processo de avaliação psicológica
•Compreendo que a decisão sobre minha aptidão para o procedimento ou cirurgia considerará também a entrevista clínica
•Autorizo a utilização destas informações para fins da avaliação psicológica

Aceito o tratamento dos meus dados conforme a Política de PrivacidadeSeus dados serão tratados com total sigilo e segurança, em conformidade com a LGPD e GDPR. Você pode exercer seus direitos a qualquer momento.

QUESTIONÁRIO DE AUTOAVALIAÇÃO PRÉ-CONSULTA

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

IDENTIFICAÇÃO DE GÊNERO E PROCEDIMENTOS DESEJADOS

HISTÓRICO PROFISSIONAL

RELACIONAMENTOS E FAMÍLIA

HISTÓRICO DE SAÚDE

HISTÓRICO DE SAÚDE MENTAL

EXPERIÊNCIA COM IDENTIDADE DE GÊNERO

SOBRE OS PROCEDIMENTOS DESEJADOS

COMPREENSÃO DOS RISCOS E MUDANÇAS PERMANENTES

AUTOAVALIAÇÃO DE SINTOMAS EMOCIONAIS

HÁBITOS E ROTINA

CONFIRMAÇÃO E ENVIO