SOLICITAÇÃO DE ATENDIMENTO COM VALOR SOCIAL

TERAPIA ONLINE COM VALORES REDUZIDOS

Progresso do preenchimento0%

TERMO DE CONSENTIMENTO E INFORMAÇÕES

🌐 ATENDIMENTO 100% ONLINE - As sessões serão realizadas por videochamada, proporcionando conforto e praticidade no seu atendimento.

Acreditamos que todos merecem ter acesso a cuidados psicológicos de qualidade. Por isso, oferecemos atendimento com valores reduzidos para pessoas em situação de vulnerabilidade socioeconômica.

Este formulário é confidencial e será utilizado exclusivamente para análise da sua solicitação. O valor por sessão será sugerido pelo paciente e combinado com o terapeuta, conforme sua possibilidade financeira.

Após análise das informações, entraremos em contato para agendar uma primeira conversa e avaliar a melhor forma de atendimento.

Ao preencher este formulário, você confirma que as informações são verdadeiras e autoriza a utilização dos dados para fins de avaliação da solicitação.

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

1.1 Nome completo*

1.2 E-mail*

1.3 WhatsApp*

1.4 Idade*

COMPROMISSO COM O TRATAMENTO

3.1 Preferência de horários para as sessões*

Manhã (5h às 12h)

Tarde (12h às 18h)

Noite (18h às 22h)

Qualquer horário

3.2 Pode se comprometer com o valor reduzido acordado?*

Sim, sem problemas

Sim, com esforço

Depende do valor

Teria dificuldades

3.3 Qual valor conseguiria pagar por sessão?*

EXPECTATIVAS

4.1 Já fez terapia antes?*

Sim, foi muito útil

Sim, mas não ajudou muito

Sim, mas não terminei

Nunca fiz

4.2 Quais são suas expectativas com a terapia?*

CONFIRMAÇÃO E ENVIO

Ao enviar este questionário, declaro que:

•As informações fornecidas são verdadeiras e completas
•Estou ciente que este formulário será analisado para avaliação socioeconômica
•Compreendo que o atendimento com valor social está sujeito à disponibilidade de vagas
•Autorizo o tratamento dos meus dados pessoais para fins de análise da solicitação e contato posterior